Programa de Adiestramiento Liderazgo de Familia Socios en la Creación de Políticas Solicitud de Participación
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Nombre del Solicitante:
Fecha: (mm/dd/yyyy)
Persona/ Padre/Guardián:
Calle y Número:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono Particular:
Teléfono Laboral:
Mensaje:
Correo Electrónico:
Sexo:
Masc. Fem.
Edad:
Raza:
Definición de Discapacidades de Desarrollo El término discapacidades de desarrollo significa una discapacidad severa y crónica de una persona de cinco años de edad o mayor que (A) se atribuye a un impedimento mental o físico o una combinación de impedimentos mentales y físicos; (B) se manifiesta antes de que la persona llegue a la edad de veintidós años (22); (C) continúe probablemente en forma indefinida; (D) resulta en limitaciones funcionales substanciales en al menos tres de las siguientes áreas importantes de la vida diaria – cuidar de sí mismo, lenguaje receptivo y expresivo, aprendizaje, movilidad, capacidad de vida independiente, dirigirse a sí mismo y ser económicamente autosuficiente; y (E) refleja la necesidad de la persona de una combinación y secuencia de cuidado, tratamiento u otros servicios especiales, interdisciplinarios o generales que sean de duración extendida o de por vida y que sean planeados y coordinados individualmente; excepto que cuando dicho término se aplica a infantes y niños jóvenes, significa entonces personas desde el nacimiento hasta la edad de cinco (5) años inclusive, que tienen una discapacidad de desarrollo substancial o condición específica congénita o adquirida con alta probabilidad de resultar en discapacidades de desarrollo si no se proveen servicios.
Díganos un poco sobre usted y su familia.
¿Por qué desea participar en este proyecto?
Por favor enumere cualquier experiencia de defensa previa o actual.
Describa una experiencia actual que ilustre su creatividad o flexibilidad en enfocar o resolver problemas de ofrecimiento de servicio para usted, un familiar u otra persona a la cual usted estaba representando.
La defensa puede ser un proceso largo. Describa una experiencia que usted haya tenido que refleje su determinación, tenacidad y perseverancia.
Si se lo selecciona para el programa de Liderazgo Familiar, ¿qué le gustaría cambiar en el sistema de ofrecimiento de servicios actual (describa un tema personal o un tema mayor que afectaría a todos). Por favor sea específico y brinde detalles.
¿Qué experiencias, perspectivas, talentos o conocimientos exclusivos podría usted brindar al programa de Liderazgo Familiar?
Enumere las actividades en las que usted participa regularmente (empleo, trabajo voluntario, servicio a la comunidad, asignación en Juntas, etc.) que demuestren su compromiso para finalizar un proyecto y que ilustren su dedicación para ofrecer posibilidades a las personas con discapacidades.
¿Qué espera lograr con el programa de Liderazgo Familiar?
¿Cómo se enteró de este programa de adiestramiento?
¿Es usted el padre de un niño con una discapacidad de desarrollo? Sí No
Si es sí, por favor indique si usted es: Padre Madre Guardián Legal
Edad e información breve sobre su hijo o hijos con discapacidad o discapacidades:
¿Se aplica la definición de “Discapacidad de Desarrollo” enumerada en la primera página de esta solicitud a usted o a su hijo? Sí No
Si la definición de “Discapacidad de Desarrollo” no se aplica a usted o a su hijo, pero hay una discapacidad, por favor descríbala brevemente:
Por favor enumere dos referencias. Cada persona enumerada debe completar y enviar las cartas de recomendación requeridas. El (Formulario de Referencia) está disponible en formato Acrobat Reader (pdf) y puede ser impreso y entregado a las personas enumeradas como referencias. Las cartas deberán ser enviadas por correo dentro de las dos semanas subsiguientes al envío de esta solicitud al Consejo para DD.
Nombre:
Teléfono:
Correo electrónico:
Lista de Verificación de la Solicitud ¿Recordó hacer todo esto?
Firma Electrónica:
Los participantes en el programa Liderazgo de Familias/ Socios en la Creación de Políticas (FLP) son padres de personas con discapacidades de desarrollo. Las personas que participan en el programa recibirán adiestramiento de defensa, desarrollo de recursos y creación de conocimientos. El llenar esta solicitud y la selección subsiguiente para el programa Liderazgo de Familias/ Socios en la Creación de Políticas requiere un compromiso substancial de tiempo, motivación y energía. Yo entiendo que si soy aceptado, el Programa FLP requiere que yo asista y participe en TODAS las sesiones de dos días entre enero y julio. Cada sesión comienza el viernes a la mañana y concluye el sábado al mediodía. Yo me comprometo a completar todo el trabajo para la casa y las tareas asignadas en clase. Toda la información suministrada en esta solicitud es correcta.
Al ingresar mi nombre, yo concuerdo con los términos enumerados anteriormente:
